Botoks Nedir ?

Botulinum Toksini (Botoks), Clostridium botulinum adı verilen gram pozitif, anaerobik bir bakteriden üretilen ve insanlık tarafından bilinen güçlü biyolojik madde olan bir nörotoksindir. Temel olarak sinir iletim kavşağında geri dönüşümlü bir blokaj oluşturarak hedef kasın çalışmasını durdurmaya yarar. (1) Çeşitli çalışmalarda Botoksun ağrı ve nörojenik inflamasyona aracılık eden P maddesi ve kalsitonin geni ile ilişkili peptid gibi diğer nörotransmiterlerin etkisini de inhibe ettiği gösterilmiştir. (2) Botoks uygulamasında kasların blokajının hedeflendiği durumlarda tedavinin temel prensibi, uygun hedef kaslara uygun doz uygulama yapmaktır. Bu uygulamada uygun kasın belirlenmesi için kasların palpe edilmesi ve temel anatomik teknikler kullanılmaktadır. (3) Bunun yanı sıra kullanılan ürünün orijinal ruhsatlı ürün olması, uygun doz ile doğru uygulama yapılması sağlıklı bir işlem için önem taşımaktadır.

Botulinum toksinin tarihsel süreci de oldukça ilgi çekicidir. 19. Yüzyılın başlarında Wüttenberg Krallığı tıbbi idaresi ülkede gıda zehirlenmelerinde bir artış olduğunu belirtir ve tütsülenmiş sosislerin tüketiminin zararları ile ilgili bir bildiri yayınlar. Bunun üzerine küçük bir kasabada çalışan hekim ve şair Justinus Kerner “sosis zehri” olarak adlandırdığı bu klinik durumu modern tıbbın tanımladığı kas ve otonomik tablolar ile açıklamıştır. Kerner sonrasında bu yapay toksini üretmek için çalışsa da bu çabasında başarılı olamamıştır. (4,5) 1895 yılına gelindiğinde yine bir besin zehirlenmesi vakası görüldü, ancak bu sefer suçlu sosis değil jambondu. 34 müzisyen sanatlarını icra ettikleri bir cenaze töreni sonrası yedikleri jambondan zehirlendiler ve botulizm bulguları gösterdiler. Bunun üzerine jambonu inceleyen Van Ermengem suçlu bakteriyi izole edebildi. (6) Ve bu bakteriye Latince sosis anlamına gelen “botulus” kelimesinden türeterek bacillus botulinum adını verdi. Yıllar içinde bir dizi çalışma ile botulinum toksinin etki mekanizmaları ve yapısı hakkında kapsamlı bilgi birikimi oluştu. Botulinum toksinin ilk tedavi amaçlı kullanımı ise bir göz doktoru olan Alan Scott tarafından uygulanmıştır. Dr. Scott şaşılık tedavisi için cerrahi dışı bir yol arıyordu. Botulinum toksini şaşılık hastalarına uygulayarak ilk defa insanlarda faydalı kullanıma yönelik bir çalışma yapmıştır. (7) Dr. Scott ürününü “Oculinum” olarak adlandırmıştır. 1989 yılında FDA tarafından şaşılık ve blefarospazm tedavisinde onay almıştır. Sonrasında bu tibbi ürünün hakları satılarak ismi “Botox” olarak değiştirilmiştir. Bu süreç botulinum toksinin şaşılık ve blefarospazm hastalarında tedavi amaçlı kullanımı ile ilerlemiştir. İlk defa kozmetik amaçlı kullanımı da bir göz doktorunun katkıları ile bulunmuştur. Oftalmolog Jean Carruthers ve Alister Carruthers blefarospazm tedavisi uygularken hastaların kaş çatma çizgilerinde düzelme olduğunu farkettiler. (8)

Botulinum toksin, Abobotulinumtoxin A, Onabotulinumtoxin A, Incobotulinumtoxin A, Prabotulinumtoxin A, Rimabotulinumtoxin B olmak üzere çeşitli tiplerde üretilmektedir. (Bu tiplerden 4 tanesi 2025 tarihinde Türkiye’de ruhsatlıdır) Bu çeşitli tiplerdeki toksin preparatları yıllar içinde FDA tarafından çeşitli endikasyonlar için ruhsatlandırılmıştır. Bu endikasyonlar arasında şaşılık, blefarospazm, glabellar çizgiler (kaş çatma çizgileri), alın çizgileri, lateral canthal çizgiler (kaz ayağı çizgileri) kronik migren, aksiller hiperhidroz(aşırı koltukaltı terlemesi) servikal distoni, spastisite sayılabilir. (9) FDA onayı almasa da bunny lines(tavşan çizgileri), gummy smiles, masseter hipertrofisi, ağız çevresi çizgileri, çenede parke taşı görünümü, el ve ayak terlemeleri gibi çeşitli endikasyonlarda kullanılabileceğine yönelik çalışmalar yapılmakta ve botulinum toksin ile ilgili her geçen gün yeni çalışmalar eklenmektedir. (10–13) Gündelik hayatta göz çevresi mimikler tekrarlı ve çok sık kullanıldığından göz çevresi kırışıklıkları estetik görünüm açısından oldukça önemli bir sorundur. Botoks bu kırışıklıkların tedavisinde önemli bir opsiyondur. Her birimizin yüz hareketleri ve mimikleri birbirinden farklı olduğu için bu çizgi desenler her kişide farklı oluşur. (14) Desenlerdeki ve derinlikteki farklılıklar nedeniyle her hastaya özgü botoks tedavi stratejileri geliştirilmelidir. Bu kırışıklıkların yanı sıra botoks ile medial kaşta 1mm, lateral kaşta 4,8 mm yukarı kalkış sağlanabilir. (15)

Botulinum toksinin, aşırı doz ve yanlış kullanımda tehlikeli sonuçlara yol açabilecek bir toksin olduğu unutulmamalıdır. (16–18) Botox uygulamalarında komplikasyonların iyi bilinmesi, gelişmemesi için tedbirlerin alınması ve geliştiğinde komplikasyonların tanınması ve mümkünse doğru müdahalenin uygulanması toplum sağlığı için oldukça önemlidir. Bu komplikasyonlar arasında en ciddisi botulizmdir. Botulizm, tek etkenin botulinum toksin olduğu, insan ve hayvanları etkileyebilen ciddi ve ölüm riski taşıyan nöroparalitik bir hastalıktır. Botulizmde semptomlar genelde bulanık veya çift görme, ağız kuruluğu ve konuşma, yutkunmaz zorluğu ile ortaya çıkar ve çift taraflı olarak inen kas güçsüzlüğü ile kendini gösterir. (16) Nörotoksinin yayılmasıyla hastalık vücudun ekstremitelerine ilerledikçe, gövde ve üst ekstremite kaslarında zayıflık oluşur. Tedavi edilmezse, solunum kası grupları etkilenir ve ölüme solunum yetmezliğine bağlı olur. (19) Botulizm için mevcut tedavi semptomatik kontrole, mekanik solunum desteğine ve botulinum antitoksinin intravenöz uygulamasına dayanır. (20) Uygulanan veya maruz kalınan botulinum toksinin tipine ve miktarına bağlı olarak, iyileşme birkaç haftadan birkaç aya kadar değişebilir. (21) Bu ciddi komplikasyonun yanı sıra alerjik reaksiyon, işlem yapılan bölgede morarma, baş ağrısı gibi komplikasyonlar görülebilir. (22) Uygulama yapılan bölgeye göre kaşlarda düşme, göz kapağında düşme, kaş asimetrileri, çift görme, dudak asimetrisi, dudak kenarında düşme gibi komplikasyonlar da meydana gelebilir. Bu gibi komplikasyonlar toksin etkisine bağlı olarak geri dönüşlüdür. (22) Komplikasyonlar önlenmesi ve etkili bir tedavinin sağlanması için tıbbi gerekliliklere uygun davranılması, sağlık kuruluşu koşullarında ruhsatlı ürünlerle işlemin yapılması, ürünün transfer ve saklama koşullarına özen gösterilmesi önemlidir.

Botulinum toksin ile ilgili önemli sorunlardan birisi de immün yanıt gelişmesi neticesinde toksine direnç oluşmasıdır. Nörotoksinin kendisinin bağışıklık yanıtını tetikleyebileceği bilinmekle birlikte ağırlıklı olarak hemaglutininler gibi proteinlerin potansiyel immün yanıt geliştirici antijenler olduğu belirtilmiştir. (23) Önemli bir sorun olan Botox direncinin gelişmesinde, yüksek dozun, enjeksiyonlar arasındaki zamanın kısa tutulmasının, uzun süreli kümülatif dozun, iğne boyutu, derinliği anatomik bölge seçimi gibi sebeplerle artabileceğini gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur. (24–28) Botox direncinin gelişmesinin önlenmesi ve azaltılması için ruhsatlı ürünlerin kullanılması, uygun teknik ve dozların tercih edilmesi oldukça önemlidir. Botox uygulamaları ve etkinliği için önemli koşullardan birisi de saklama koşullarına dikkat edilmesidir. Botulinum nörotoksini, çeşitli kimyasal ve fiziksel durumlardan etkilenebilen bir proteindir. INCO hariç Botulinum toksin tiplerinin 8 derece altında saklanması ve soğuk zincirinin korunması gerekmektedir, INCO ise 25 derece sıcaklığa kadar saklanabilir. Raf ömrüne dikkat edilmesi gereklidir. ABO için 24 ay, INCO için 36 ay raf ömrü belirtilmiştir. (29) Daha öncesinde ülkemizde ruhsatlı 3 Botox bulunurken, 2024 yılında INCO için de ülkemizde ruhsat alınmış ve kullanıma başlanmıştır.

1. Rawson AM, Dempster AW, Humphreys CM, Minton NP. Pathogenicity and virulence of Clostridium botulinum. Virulence. 2023 Dec 31;14(1).
2. Lucioni A, Bales GT, Lotan TL, McGehee DS, Cook SP, Rapp DE. Botulinum toxin type A inhibits sensory neuropeptide release in rat bladder models of acute injury and chronic inflammation. BJU Int. 2008 Feb 3;101(3):366–70.
3. Dressler D, Altavista MC, Altenmueller E, Bhidayasiri R, Bohlega S, Chana P, et al. Consensus guidelines for botulinum toxin therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. J Neural Transm. 2021 Mar 26;128(3):321–35.
4. Kerner J. Das Fettgift, oder die Fettsäure, und ihre Wirkungen auf den thierischen Organismus: Ein Beytrag zur Untersuchung des in verdorbenen Würsten giftig wirkenden Stoffes. Cotta; 1822.
5. Erbguth FJ, Naumann M. Historical aspects of botulinum toxin. Neurology. 1999 Nov;53(8):1850–1850.
6. van Ermengem E. Classics in infectious diseases. A new anaerobic bacillus and its relation to botulism. E. van Ermengem. Originally published as “Ueber einen neuen anaëroben Bacillus und seine Beziehungen zum Botulismus” in Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten 26: 1-56, 1897. Rev Infect Dis. 1979;1(4):701–19.
7. Scott AB. Botulinum Toxin Injection into Extraocular Muscles as an Alternative to Strabismus Surgery. Ophthalmology. 1980 Oct;87(10):1044–9.
8. Carruthers JDA, Carruthers JA. Treatment of Glabellar Frown Lines with C. Botulinum‐A Exotoxin. J Dermatol Surg Oncol. 1992 Jan 20;18(1):17–21.
9. Whitcup SM. The History of Botulinum Toxins in Medicine: A Thousand Year Journey. In 2019. p. 3–10.
10. Kim HJ, Seo KK, Lee HK, Kim J. Clinical anatomy of the face for filler and botulinum toxin injection. Turk Dermatoloji Dergisi. Springer; 2016.
11. Kim HJ, Youn KH, Kim JS, Kim YS, Hong SO, Na J. US Anatomy of the midface and nose. Ultrasonographic Anatomy of the Face and Neck for Minimally Invasive Procedures: An Anatomic Guideline for Ultrasonographic-Guided Procedures. Singapore: Springer Singapore; 2021.
12. Hong SO. Cosmetic Treatment Using Botulinum Toxin in the Oral and Maxillofacial Area: A Narrative Review of Esthetic Techniques. Toxins (Basel). 2023 Jan 17;15(2):82.
13. SCHNIDER P, BINDER M, AUFF E, KITTLER H, BERGER T, WOLFF K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. British Journal of Dermatology. 1997 Apr;136(4):548–52.
14. Kane MAC. Classification of Crow’s Feet Patterns among Caucasian Women: The Key to Individualizing Treatment. Plast Reconstr Surg. 2003 Oct;112(Supplement):33S-39S.
15. Ahn MS, Catten M, Maas CS. Temporal Brow Lift Using Botulinum Toxin A. Plast Reconstr Surg. 2000 Mar;105(3):1129–35.
16. Sobel J. Botulism. Clinical Infectious Diseases. 2005 Oct 15;41(8):1167–73.
17. Peck MW. Clostridium botulinum and the safety of minimally heated, chilled foods: an emerging issue? J Appl Microbiol. 2006 Sep;101(3):556–70.
18. Arnon SS, Rood JI, McClane BA. Human tetanus and human botulism. The clostridia: molecular biology and pathogenesis. 1997;
19. Johnson EA, Montecucco C. Botulism. In 2008. p. 333–68.
20. O’Horo JC, Harper EP, El Rafei A, Ali R, DeSimone DC, Sakusic A, et al. Efficacy of Antitoxin Therapy in Treating Patients With Foodborne Botulism: A Systematic Review and Meta-analysis of Cases, 1923–2016. Clinical Infectious Diseases. 2018 Jan 1;66(suppl_1):S43–56.
21. Rao AK, Sobel J, Chatham-Stephens K, Luquez C. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021. MMWR Recommendations and Reports. 2021 May 7;70(2):1–30.
22. Sethi N, Singh S, DeBoulle K, Rahman E. A Review of Complications Due to the Use of Botulinum Toxin A for Cosmetic Indications. Aesthetic Plast Surg. 2021 Jun 13;45(3):1210–20.
23. Pratt KP. Engineering less immunogenic and antigenic FVIII proteins. Cell Immunol. 2016 Mar;301:12–7.
24. Benecke R. Clinical Relevance of Botulinum Toxin Immunogenicity. BioDrugs. 2012 Apr;26(2):e1–9.
25. Schulte‐Baukloh H, Bigalke H, Miller K, Heine G, Pape D, Lehmann J, et al. Botulinum neurotoxin type A in urology: Antibodies as a cause of therapy failure. International Journal of Urology. 2008 May 29;15(5):407–15.
26. Rahman E, Carruthers JDA. Immunogenicity of Botulinum Toxin A: Insights. Dermatologic Surgery. 2024 Sep;50(9S):S117–26.
27. Rahman E, Alhitmi HK, Mosahebi A. Immunogenicity to Botulinum Toxin Type A: A Systematic Review With Meta-Analysis Across Therapeutic Indications. Aesthet Surg J. 2022 Jan 1;42(1):106–20.
28. Fabbri M, Leodori G, Fernandes RM, Bhidayasiri R, Marti MJ, Colosimo C, et al. Neutralizing Antibody and Botulinum Toxin Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurotox Res. 2016 Jan 14;29(1):105–17.
29. Dressler D, Bigalke H. Long-term stability of reconstituted incobotulinumtoxinA: how can we reduce costs of botulinum toxin therapy? J Neural Transm. 2017 Oct 2;124(10):1223–5. (Tekirdağ Botoks)